לעמוד הבית
CV מקצועי | נושאים ומושגים בכירורגיה פלסטית | שאלות ותשובות
 
צלקות

 

צלקות
סיבות, היווצרות, צורות, משך, הפרעות, נכות
 

דן מלר, 2009

 

תקנות הנכות התופסות בישראל (מטעם המוסד לביטוח לאומי ומשרד הביטחון) קובעות דרגות נכות שונות לצלקות, מבלי שתינתן תשומת לב כלשהי להבדלים גדולים בצורתן ואיכותן של צלקות שונות. שלא לדבר על נזקים אחרים, שאינם צלקות הנגרמים לעור מכוויות ופציעות שונות, כמו שינויי גוון ועיוותים צורניים. במאמר זה אתמקד במהות הקרויה צלקת בעור, ואבהיר מושגים הקשורים אליה כמו סיבתה, היווצרותה, צורותיה, משכה, הטיפול בה והפרעות הנגרמות בגינה.

 

צלקת (אני מתייחס כאן לצלקות בעור בלבד) היא רקמה זרה לעור, שהגוף יוצר לצורך סגירת פער שנותר בגלל פציעה במקום. פציעות שפשוף או כוויות שטחיות נרפאות במרבית המקרים תוך רֶגֶנֶרָציָה מלאה של שכבות העור שנפגמו. זיהום בפצע שטחי, או פציעה עמוקה, חודרנית או כוויה עמוקה, גורמים הרס בלתי הפיך של שכבות העור העמוקות, בייחוד הדֶרמִיס (השכבה העיקרית של העור). במקרים אלו העור והגוף בכללו מגנים על עצמם מפני פריצת כסות הגוף וחשיפה לזיהומים ע"י יצירת צלקת.


 

משטח צלקתי המערב צלקות שטוחות עם צלקות היפרטרופיות. במרווח הבין-אצבעי ה-4 קיימת צלקת כוויצית

צלקת היא רקמת גוף המכילה תאי רקמת חיבור (פיברובלסטים), כלי דם קפילריים וחלבון קולגן. כמות הקולגן קובעת את איכות הצלקת ומראה החזותי. כמות הקולגן גדלה בהדרגה בחודשים הראשונים לאחר היווצרות הצלקת, ודועכת בהדרגה בטווח השנה הראשונה לאחר הפציעה, ובמקרים מסויימים נשארת או גם מתעצמת.

 

קיים טווח גדול מאד של ביטויים חיצוניים, חזותיים של צלקות, החל בצלקת שטוחה וחלקה, כלה בצלקת מעובה ביתר (היפרטרופית או קלואידית). הסיבות לעיבוי הצלקתי הם מתח על שולי הפצע במהלך ריפויו או מתח על הצלקת לאחר היווצרותה, זיהום (ראשוני או משני) שסיבכו את הליך הריפוי, או תכונות מולדות-גנטיות.

 

צלקת בעור נוטה להשתפר במהלך הזמן, לעתים עד כדי היעלמותה – כמעט או לחלוטין – מן העין. "זמן" בהקשר זה הוא מינימום שנה-שנה וחצי, לעתים קרובות שנתיים ושלוש, ופעמים - בייחוד בצעירים - מספר שנים. היטיב להבהיר זאת ספר הלימוד בכירורגיה פלסטית מאת ג`והן מרקיז קונברס ["כירורגיה פלסטית רקונסטרוקטיבית", הוצאת סאונדר`ס, פילדלפיה, מהדורה 2, 1977, כרך א` פרק 16]:

 

"הזמן הינו, מן הסתם, התרופה הטובה ביותר, הנדיבה ביותר, הזולה ביותר והקלה ביותר לכל צלקת שהיא, בתנאי מובן שזו איננה קשורה באובדן-יתר של רקמות בעת הפציעה או בעיוות אנאטומי  מוגזם... חולים הסובלים מצלקות בפניהם לאחר תאונת-דרכים הינם דוגמה מאלפת לתהליך כזה. ללא תלות באיזו טכניקה ניתוחית טופלו בראשונה, הרי שבשבועות הראשונים לאחר הפציעה הצלקות נראות אדומות, מחוספסות, תפוחות ונוקשות. 6 עד 12 חודשים לאחר-מכן, ממצאים שאובחנו כדורשים סדרת ניתוחים משקמים ישתפרו באופן עצמוני (ספונטאני) בשיעור כזה, שאך מעט יידרש בתיקון ניתוחי נוסף...  הזמן הנדרש לשם הבהרתה והתרככותה של צלקת שונה מאדם לאדם, כשבחלק מן הצלקות נדרשות שנה עד שנתיים לסיום טוב ויפה של תהליך זה".

 

הפרעות שנגרמות מצלקות הן פגימה חזותית-אסתטית, הפרעה פיסית - כאב ו/או עקצוץ, הפרעה תפקודית בגין הגבלה של תנועות מפרק, אבר או הגוף עצמו, ופגימה בסיבולת הגוף לתנאי חום ואקלים.

 

עקצוץ: המונח הלשוני הנכון הוא עקצוץ. עקצוץ גורר גרד, שהוא הפעולה שעושה האדם הסובל מעקצוץ. עקצוץ מלווה תהליך ריפוי פצע, ומופיע גם בצלקות בחודשים הראשונים לאחר היווצרותן, וקיים כהפרעה מתמדת בצלקות היפרטרופיות וקלואידיות (ראה בהמשך בתיאור אותן צלקות). עד כה לא נמצאה הסיבה המדויקת לעקצוץ.

 

תקנות הנכות התופסות כיום בישראל לא כללו את העקצוץ בין ההפרעות המקנות נכות. הסבל מעקצוץ בצלקת, בייחוד כשמדובר בצלקות נרחבות או קלואידים, עלול לעתים להיות גדול יותר מכאב. על כאב ניתן להתגבר באמצעות  נטילת גלולה מתאימה, בעוד שלעקצוץ אין מזור, אלא הכאב עצמו: הגרד שמבוצע בידי האדם הסובל מעקצוץ מגיע לעתים עד לכדי כאב, ואז העקצוץ חולף.

 

כוויצות: יש צלקות הגורמות משיכה על רקמה או אבר בקרבתן, ובכך הן גורמות הפרעה תפקודית או עיוות צורני. צורה אחת היא צלקת כוויצית קשיחה (Contracted Scar), ולצורך ביטול ההפרעה שהיא גורמת יש צורך בניתוח.

 

פגימה בסיבולת לחום:  ההפרעה הייתה מוכרת קלינית שנים רבות, אבל רק בשנות השמונים הנושא נחקר (בישראל, במרכז הרפואי `שיבא`, והוכח שנפגעי כוויות עמוקות, בהם שטח הכוויות העמוקות היה 40% משטח גופם ויותר (*), מאבדים את היכולת הטבעית להתאים את גופם לשינויי אקלימיים, בעיקר חום ולחות. פגימה זו מוגדרת "פגיעה בסיבולת לחום" - ראה מאמר נפרד במדור זה. פגימה זו טרם הוכרה בידי הרשויות הקובעות נכות במדינת ישראל, ויש להתאימה בכל מקרה ומקרה לנכות אחרת, הדומה לה בהיבט כלשהו.

(*) כוויה עמוקה נרפאת או ע"י הצטלקות, או באמצעות השתלת-עור.

 

טיפול בצלקות:

בעבר (עד לפני כ-30 שנה) שיפור במראה הצלקות הושג רק באמצעות ניתוח (כריתה או השתלת-עור). מאז שנות השמונים קיים טיפול מועדף ומומלץ לצלקות מעובות ע"י יצירת לחץ מתמיד על הצלקת. לחץ זה מושג ע"י אביזרי- לחץ ספציפיים (מסיכת פנים וראש, חליפה, מכנס, שרוול, גרב, כפפה), המותאמים לכל אבר אצל כל מטופל בצורה אישית, עם או בלי הוספה של יריעות סיליקון על הצלקת מתחת לאביזר. טיפול לחץ יעיל מחייב שימוש באביזר בכל שעות היממה במשך שנה אחת לפחות, ובמרבית המקרים עד שנתיים, כל זאת תוך בקרה מתמדת של המטפל והחלפת האביזר (בגלל התרופפותו ובלאי) בערך אחת לחצי שנה. השיפור המושג מטיפול זה הוא משמעותי ביותר, כשצלקות מעובות, קשיחות, כהות, מציקות ומכערות, הופכות לאחר תום הטיפול צלקות שטוחות, רכות בצבע הקרוב לגוון העור.

 

טיפול יעיל נוסף לצלקות היפרטרופיות הוא הזרקת סטרואיד מסוג  Triamcinolone Acetonide לתוך הצלקת. זהו טיפול ספציפי, שמחייב ידע וזהירות, שכן חובה להזריק את החומר אך ורק לתוך הצלקת עצמה, חלילה לא לרקמה השומנית התת-עורית. טעות מען זו גורמת לאטרופיה של רקמת השומן והיווצרות שקעים במקום.

 

טיפול נוסף, פחות יעיל מאביזרי הלחץ, הוא באמצעות משחות או יריעות של תכשירים כמו קלו-קוט ודומיו, המונחים על הצלקת לתקופת של  מספר שבועות ועד חודשים.

 

מוכרות שלוש צורות עיקריות של צלקות:

צלקת רגילה - שהיא שטוחה, חלקה, בגובה פני העור, בעלת צבע מעט כהה מצבע העור או זהה לו.

צלקת היפרטרופית - מאופיינת ע"י התעבות, קשיחות, התבלטות מעל לפני השטח, גוון כהה (חום כהה, סגול, אדום-סגול), מלווה בעקצוץ, לעתים גם בכאב. צורתה זו זמנית במרבית המקרים, שכן בכוח הזמן ופיחות במתח שקיים עליה היא משתפרת - העיבוי והקשיחות מתפוגגים ודועכים, והעקצוץ והגוון הכהה נעלמים בהדרגה. צלקת היפרטרופית אינה חורגת מגבולות הפציעה הראשונית, מגיבה טוב מאד לטיפול באביזרי לחץ או להזרקת סטרואידים לתוכה, וניתן להרחיקה בהצלחה בניתוח.


צלקת עם היפרטרופיה בכתף ומאחורי פסגת הזרוע, וצלקת כוויצית בצד הצוואר המונעת כיפוף הראש שמאלה

צלקת קלואידית (קלואיד) - דומה בצורתה החיצונית לצלקת היפרטרופית, אבל שונה ממנה לחלוטין בתכונותיה. סיבתה ביולוגית-מולדת. יש שבטים אנושיים בהם קיימת נטייה מובהקת להופעת קלואיד לכל פציעה, תהיה זו דקירת מחט. שבטים רבים באפריקה ובאיי האוקיאנוס השקט מנצלים תכונה טבעית זו לפציעות בעור לצורך עיטור טקסי ופולחני של עור גופם - ראה
כאן, כאן, וכאן. קלואיד נוטה להתרחב ולגדול במשך הזמן, הוא חורג מגבולות הפצע המקורי-הראשוני, הוא נוטה להתעצם ולגדול כתגובה לניתוח, והעקצוץ בגינו עלול להיות טורדני בעוצמה מציקה.

הקלואיד אינו נכלל בהגדרת הנכויות במסגרת צלקות (תקנה 75 של המל"ל), והוא מוזכר בהן רק כסיבוך לאקנה, בפרק הנכויות מתחום הדרמטולוגיה בתקנות הנכות של המל"ל - תקנה 79/3.

 

קלואיד טיפוסי

נכות בגין צלקות חייבת להיקבע בהתאם לאופייה של הצלקת, ממדיה, מראה, צבעה, שטחה וההפרעות שהיא גורמת. הבסיס להערכת ממדיה של הצלקת הוא שטח עור גופו של אדם בוגר, שממדיו כ-2 מ"ר. משמעותה כהפרעה לנפגע ("נכות" בלשון המשפטית)  תקבע בהתאם לחלקה היחסי של הצלקת ביחס לשטח הגוף, בהפרעות שהיא גורמת, אם גורמת, ובמיקומה באזור שיש בו הפרעה אסתטית ו/או תפקודית בהתחשב במינו, גילו ועבודתו של האדם שבגופו קיימת הצלקת, ובהשלכותיה האפשריות בעתיד, כשמדובר בקטין.

 

     ראשי | כירורגיה פלסטית | אמנות פלסטית | כללי | צור קשר | Sculpturs and Paintings  
 
 - סטודיו לעיצוב
  Email: mahler@netvision.net.il  
  נטסטופ - בניית אתרים